DATOS DEL JUGADOR-------------

Club de procedencia(requerido)

Categoría(requerido)

Grupo(requerido)

Demarcación(requerido)

Nombre y apellidos del alumno(requerido)

Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa(requerido)

Lesión o enfermedad a tener en cuenta

Alergias o intolerancias a tener en cuenta

DIRECCIÓN-----------------

Dirección (requerido)

Código Postal(requerido)

Población(requerido)

Provincia (requerido)

DATOS DE PADRE/MADRE/TUTOR----------------------

Nombre y ap. padre, madre o tutor(requerido)

DNI(requerido)

Tfno. 1 (requerido)

Tfno. 2

Tfno. 3

Correo electrónico 1(requerido)

Correo electrónico 2

Transferencia bancaria ES97 2100 1433 8402 0036 2119 importe 90€.
Beneficiario: C.D.E.A.Cogorro, indicando nombre y apellidos

Al marcar esta casilla asume en su totalidad ceder los derechos de imagen y publicidad del niño, para su posterior publicación en cualquier
medio nacional e internacional, web o DVD conmemorativo de la tecnificación

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